犍为县人民法院

警惕医疗保险中的保险诈骗

警惕医疗保险中的保险诈骗

一起提供劳务者受害责任纠纷案引起的思考

先继业

2018年9月起,国家医保局会同国家卫健委、公安部、国家药监局联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,并组织开展飞行检查。专项行动以来各地加大打击力度,依法依规进行查处,形成高压态势。截止2019年3月31日,国家医保局通报了二批欺诈骗保典型案例。经国家医保局飞行检查,发现个别医院采取以支付回扣形式向乡村医生收买病人、过度治疗、过度检查、超范围执业、非卫生技术人员独立开展诊治活动等方式骗取医保基金,相关部门已依法依规对涉案机构、人员进行处理。

今年全国“两会”上,部分人大代表、政协委员提出了加大打击医疗保险中的保险诈骗力度建议。目前,医疗保障基金已经成为“唐僧肉”, 医疗保险中的保险诈骗行为方式多种多样,应该引起警惕。

2018年11月7日,原告徐某某以自己为被告犍为县某某木材加工厂提供劳务,在雇用活动过程中遭受人身损害,被告应该予以赔偿为由向法院提出诉讼,要求被告赔偿原告因提供劳务而造成的各项损失共计230,943.96元。

原告徐某某诉称,原告从2016年9月起开始在被告犍为县某某木材加工厂从事木材加工和运输工作。2018年3月12日,原告在被告处提供劳务时受伤。本起事故给原告造成医疗费、营养费、续医费、住院伙食补助费、护理费、误工费、精神抚慰金、残疾赔偿金、交通费、鉴定费等损失合计:450,148. 23元。医保赔付了94,514元,余355,634.23元。原告承担30%的责任,被告承担70%的责任,计248,943.96元,扣减被告已承担的医疗费18,000元,被告还应支付原告230,943.96元。

被告犍为县某某木材加工厂辩称,原告是在被告处从事木材加工工作,但2018年3月12日,原告在被告加工厂受伤并不是为被告提供劳务时受伤。原告受伤后,通过居民医保已报销了医疗费用,说明原告是自己意外受伤。原告受伤后,被告垫付了原告医疗费30,000元,被告保留要求原告返还垫付费用的权利。

经审理查明,原告徐某某从2016年9月起在被告犍为县某某木材加工厂处从事木材加工工作。2018年3月12日下午17时30分左右,原告在完成自己的本职工作后,在被告犍为县某某木材加工厂内擅自驾驶被告的叉车,因操作不当,原告和叉车一起滑下山坡,造成原告受伤,叉车损坏的事故。事故发生后,原告徐某某受伤即送入医院抢救,住院天数为49天,花去医疗费163,502.73元,其中医疗保险报销了94,514元。2018年9月23日乐山某某司法鉴定中心鉴定:徐某某的创伤性脾破裂脾切除术后评定为八级伤残;胰尾部挫裂修补术后评定为十级伤残;创伤性膈肌破裂修补术后评定为十级伤残;胸7椎体粉碎性骨折伴椎管内骨性占位评定为九级;右侧2-8肋、左侧3-10肋骨骨折评定为九级伤残。

本案争议的主要焦点是原告徐某某是否在提供劳务时受伤。原告徐某某在被告犍为县某某木材加工厂是从事木材加工工作,不是从事木材运输工作。2018年3月12日下午17时30分左右,原告是在完成自己的本职工作后,未经许可擅自驾驶被告的叉车,因操作不当,造成原告受伤,叉车损坏的事故。原告申请出庭的证人王某某证明:被告的经营者罗某没有安排过驾驶叉车,只是说过喊我们二天合适时干脆学会这个机器(驾驶叉车)。原告陈述驾驶叉车是运输木材,以便第二天加工木材,但未提供证据证明,并且原告受伤后,按照医疗保险相关规定报销了“居民医保”医疗保险费用,故原告提供的证据不足以证明原告徐某某是在提供劳务时受伤。2018年12月27日,法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定,以证据不足判决:驳回原告徐某某的诉讼请求。

判决后,双方当事人均未提出上诉,该判决已经生效。但是,如果不是证据不足以证明原告徐某某是在提供劳务时受伤,而是原告徐某某就是在提供劳务时受伤,法院该怎么处理?接下来的案例可能会给我们一个启示。

2015年3月31日,四川省南充市嘉陵区人民检察院指控被告人杨某甲犯保险诈骗罪,于2015年3月31日向法院提起公诉,四川省南充市嘉陵区人民法院依法组成合议庭,公开开庭进行了审理。

南充市嘉陵区人民检察院指控,被告人杨某甲于2014年4月16日在嘉陵区安平镇某某村修村道公路时被倒下来的树枝砸伤致脚骨折,后送至嘉陵区某某医院住院治疗。在嘉陵区某某医院住院期间,杨某甲通过开具假证明的方式骗取“新农合”医疗保险费用12,341.2元。认为被告人杨某甲明知自己不具备报销“新农合”的条件,通过开具假证明,骗取保险金,数额较大,其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百九十八条的规定,应当以保险诈骗罪追究其刑事责任。

被告人杨某甲对公诉机关指控的事实和罪名无异议。

经审理查明,被告人杨某甲于2014年4月16日在嘉陵区安平镇某某村修村道公路时被倒下来的树枝砸伤致脚骨折,后送至嘉陵区某某医院住院治疗。在嘉陵区某某医院住院期间,杨某甲通过开具假证明的方式骗取“新农合”医疗保险费用12,341.2元。该案立案侦查后,杨某甲经传唤于2015年3月2日主动到南充市公安局嘉陵区分局安平派出所,如实供述了其骗取“新农合”医疗保险金的事实。

法院认为,被告人杨某甲对发生的保险事故编造虚假的原因,骗取“新农合”医疗保险金12,341.2元,其行为已构成保险诈骗罪。被告人杨某甲经公安机关传唤主动到案,到案后如实供述自己的犯罪事实,系自首,可以从轻或减轻处罚;其已退还骗取的保险金,可以酌定从轻处罚。被告人杨某甲有悔罪表现,其所在社区亦愿意对其进行帮教,适用缓刑对居住社区无重大不良影响,决定对其适用缓刑。2015年10月20日,四川省南充市嘉陵区人民法院依照《中华人民共和国刑法》第一百九十八条第(二)项、第六十七条第一款、第七十二条第一、三款、第七十三条第一、三款、第五十二条、第五十三条之规定,判决:被告人杨某甲犯保险诈骗罪,判处拘役五个月,缓刑八个月,并处罚金人民币一万元 。

笔者认为,法院在审理提供劳务者受害责任纠纷案件中,如果经审理认定:1、原告为被告供劳务,在雇用活动过程中遭受人身损害,被告应该予以赔偿;2、原告在医院住院期间,通过开具假证明的方式骗取医疗保险金,数额较大。法院对该案件不应直接处理,应该按照相关法律规定首先移送公安机关先行处理,然后再审理提供劳务者受害责任纠纷案件,以保护医疗保障基金安全。


文章分类: 法院文化诉讼服务
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